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老年消化性溃疡的特点与治疗

老年消化性溃疡 (peptic ulcer in the agedPUA) 是指 60 岁以上的老年人患有胃溃疡、十二指肠溃疡或同时患有胃、十二指肠溃疡。 近年来,随着诊疗技术的提高。消化性溃疡的发病率已在世界范围内呈下降趋势. 但在老年人群却仍维持较高的入院和死亡率。老年人与中青年相比,无论溃疡成因、临床表现还是治疗上都具备独有的特征,被认为是一种特殊类型的消化性溃疡。随着我国步入老龄社会人群的扩大。提高对老年消化性溃疡的认知和诊疗水平。降低死亡率。提高生活质量具有重要的现实意义。

一、影响因素

年龄:老年消化性溃疡发病率随年龄增长而更加普遍和严重。消化道生理及功能持续退化:胃动脉硬化,血流减少,胃黏膜萎缩变薄,黏膜重碳酸盐分泌减少,胃黏膜上皮更新率降低;胃蠕动功能减退,使食物易于淤积致胃肠激素分泌相对亢进。

烟酒嗜好:吸烟能增加幽门螺杆菌感染的机会,还能增加胃酸、胃蛋白酶的分泌,抑制胰腺分泌碳酸氢盐.降低幽门括约肌张力引起胆汁反流。并影响胃黏膜前列腺素合成;酒精通过直接或间接方式造成胃黏膜的损伤,多方面,多阶段的降低胃黏膜的保护机制。 幽门螺杆菌 (HelicobacterpyloriHP) 感染:目前认为 HP 感染是消化性溃疡的首要原因,甚至有人提出 HP 无溃疡的观点。资料显示 Hp 感染率随年龄增长而增高.90%以上的十二指肠溃疡、75%以上的胃溃疡存在幽门螺杆菌,对消化性溃疡的发生、发展有密切关系,并增加胃癌的风险。 非甾体抗炎药 (NASIDs) 广泛使用:由于老年人合并心脑血管病、风湿、类风湿性关节炎、骨质增生等多种疾病,经常服用非甾体抗炎药。此类药物多系弱酸脂溶性药物.能直接穿过胃黏膜屏障,导致 H+ 逆向扩散,造成黏膜损伤;另一方面该类药物可抑制环氧化酶活性.从而抑制内源性前列腺素的合成与分泌,削弱了黏膜的保护机制。

病症多发:老年人各脏器功能衰退,各种慢性病随年龄增高而增加或加重,进一步促进消化道机能的减退。伴随着慢性病治疗的多种药物如抗凝药,双磷酸盐类、选择性 5- 羟色氨摄取抑制剂 (SS-RIs) 等药物也增加了消化性溃疡发生的风险。

身心因素:慢性生活应激事件及恐惧程度与溃疡的发生明显相关,对溃疡的复发和愈合也有影响。老年人群特有的人格特征对心理健康具有直接的影响作用。长期持续的心理压力易造成植物神经功能紊乱.导致胃肠平滑肌和血管痉挛.局部组织营养障碍、胃肠黏膜抵抗力下降,是形成溃疡病的基础:植物神经功能紊乱还可引起胃肠道分泌亢进.胃酸和胃蛋白酶分泌增多.长期作用于保护机制下降的胃、十二指肠黏膜而形成溃疡。

二、临床表现

 临床症状与体征多不典型:上腹痛缺乏节律性。压痛、暖气、反酸发生率也显著低于中青年消化性溃疡患者。由于老年人消化道黏膜呈退行性变,对溃疡疼痛不敏感.又有非甾体抗炎药的止痛作用。常使症状、体征被掩盖,而以呕血、黑便等并发症就医。 文献报道无痛感的老年消化性溃疡高达 35%,而年轻人只有 8%。且疼痛部位模糊,难以定位,呈不规则放射嘲。易误诊为心绞痛、慢性胃炎、胆囊炎、功能性消化不良、缺铁性贫血等。即使是溃疡穿孔。也缺乏典型的突发性上腹疼痛和腹膜炎体征,临床症状隐匿。

三、内镜表现

老年人胃溃疡发生率高于十二指肠溃疡,且随年龄增长胃体溃疡增多。可能与老年人肠上皮化生、胃窦炎、胃窦胃体黏膜交界上移.溃疡部位由下而上推进.也与胃黏膜的退行性变等因素有关。且复合溃疡多,大溃疡、巨大溃疡较青年人多见。由于溃疡深,面积大,动脉血管硬化、收缩差,易并发出血,且不易止血。

四、并发症

由于症状不典型。且易误诊为其它系统疾病。 PUA 患者的并发症明显高于中青年嘲, 常见的并发症出血:高龄、女性、基础疾病、NSAIDs、非阿司匹林类抗凝血药、Hp 感染、复合性溃疡是 PUA 并发出血的高危因素,其中高龄、复合性溃疡是其独立危险因素。65 岁以上病人出血的发生率明显升高,75 岁以上则进一步增高。NSAIDs 引起的出血风险要高于 Hp 感染.不同剂量的 NASIDs 引起的风险不同.但没有一种此类药物是安全的。由于老年人常有的高血压、动脉硬化及药物暴露,出血多较严重。且止血困难。穿孔:发生率较青壮年高 2-3 倍。除临床表现不典型外,溃疡病史长,穿孔孔径较大,常伴发心、脑、肝、肾等多系统慢性疾病,白细胞计数及体温变化出现较晚也是 PUA 病人穿孔的特点,且易并发弥漫性腹膜炎及感染性休克,死亡率高。有研究认为 PUA 穿孔病人的死亡率与年龄增加和伴发病症有关。而与 NASIDs 或阿司匹林的摄人无关。幽门梗阻:发生率高于中青年人,易诱发脱水和酸中毒。癌变:发生率达 3%,尤其是伴有 Hp 感染和 () 异型增生者,更需严密关注。 治疗困难,复发率高 由于患者往往合并多种器官疾病,药物使用复杂、溃疡深大等特点突出,影响因素多,并发症多,故治疗难度大而复发率高(可达 60%~80)。 许多因素影响治疗效果,其中 NASIDs 扮演着重要角色。一些老年人常用的药物如抗凝血药、双磷酸盐类、选择性 5 羟色胺摄取抑制剂(SSRIs),以及 PPI 的代谢基因多态性等均对治疗产生影响。

五、Hp 根除治疗

根除 Hp 降低了消化道溃疡特别是十二指肠溃疡的发病率,促进溃疡愈合并降低复发率,减少了癌变的发生。 根除率的高低取决于服药方法、治疗持续时间、药物剂量、抗生素耐药性、治疗依从性、个体差异。 方法:经典三联治疗 (PPI+2 种抗生素) 是老年人常用的抗 Hp 治疗方案。随着抗生素耐药性的增高,Hp 的根除率明显下降。补救治疗或再次治疗是在上述方案基础上加铋剂成为四联治疗。但缺乏老年病人的治疗观察文献。 一些新的方案证实取得良好的治疗效果:变化的四联方案如 PPI+ 三种抗生素、PPI+2 种抗生素 + 复合乳酸菌阿;序贯治疗:2 联治疗 (PPI+ 阿莫西林)5 d 后改为三联治疗 (PPI+ 2 种抗生素)5 d,对老年溃疡病人 Hp 感染的根除率可高达 94%:改良版序贯治疗:2 联治疗 7 d 后改 3 联治疗 7d。 治疗持续时间:有报道三联治疗时间从 7 d 延长到 10 d 可提高根除率 4%。14 d 可达 5( PUA 病人观察)。故延长药物特别是抗生素使用时问越来越普遍.但如证实本地区 7 d 治疗方式仍维持较高效果的,仍应选择 7 d 为宜。目前推荐疗程设定为 10 d。严重耐药地区可考虑延长至 14 d.但不要超过 14d。 药物剂量:有报告认为 PPI 或克拉霉素 (C) 剂量减半对 PUA 病人根除 Hp 的效果没有明显下降。但在临床实践中,由于 Hp 耐药性的提高,使用高剂量 (双倍)PPI () 抗生素成为维持良好根除率的选项。 Hp 耐药性:流行病学显示,我国 Hp 对克拉霉素的平均耐药率为 239%,甲硝唑 (M) 686%,而国外报道的相关数据为 10%、20-30%。阿莫西林 (A) 在围内外都保持较低的耐药率.仍是根除 Hp 的首选药物。建议克拉霉素耐药 <15%时.应首选 PPI+C+AM:对甲硝唑耐药<40%时.应首先考虑 PPI+M+CA。老年人因为平常抗生素暴露多而耐药性更高,存在首次使用克拉霉素和() 甲硝唑根除 Hp 治疗就有耐药性出现的问题,因此对 PUA 病人的治疗推荐首次即选择四联疗法。为避免耐药性降低对 Hp 的根除.再次治疗时应避免首次治疗时使用的抗生素。应考虑替代药物如左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、利福平等。已有文献报道左氧氟沙星的耐药性已开始升高,增加了根除 Hp 治疗的难度, 但缺乏老年人群的相关报道。 服药的依从性:已经证实低依从性是老年人根除 Hp 治疗失败的一个重要因素:病人对药物的了解、对疗程实施的准确把握和执行、良好的医患沟通渠道是整个疗程完整实施的重要因素。 (6) 个体差异:国外研究认为,决定 PPI 代谢方式的 CYP2C19 基因多态性,影响了 Hp 的根除治疗。快代谢、中代谢、慢代谢分别对应的而 Hp 根除率为 286%、60%、100%。以 CYP2C19 基因多态性检测为基础的根除 Hp 治疗的效果明显高于传统的三联治疗,且并未显著增加病人的经济负担。但未见针对老年人群的报道。而国内相关的研究还很缺乏。 非甾体抗炎药 (NSAIDs.含阿司匹林) PUANSAIDs 具有解热、镇痛、消炎、抗风湿及抗血小板聚集作用 近年来研究发现 NSAIDs 还能抑制结直肠癌、食管癌、胃癌和家族性腺瘤性息肉病的发生和发展。随着 NSAIDs 的广泛应用.老年人 NSAIDs 相关性溃疡及其并发症逐年增加。使用 NSAIDs 的患者胃溃疡及复合性溃疡的发生率明显高于未服用者.且多发溃疡的比例也明显高于未服用者。 风险因素:研究认为与病人相关的因素有年龄、溃疡病史、烟酒嗜好、却感染、合并药物应用 (抗血小板药、激素、华法令等);与 NASIDs 本身相关的因素有多种 NASIDs 的联合使用、高剂量、较长的血清半衰期。已有文献报道 PUA 与阿司匹林剂量有关。但剂量大小与溃疡出血并没有相关性。且风险大小与使用肠溶或缓释制剂无关。

近期的研究注意到了几个问题:长期服用 NASIDs 的老年人群.预防性的使用 PPI 是有益的。环氧化酶.2(COx-2 抑制剂) 降低了常规服用 NASID 的老年性溃疡的并发症。如联合应用 PPI 比单用 COX-2 有更好的效果;米索前列醇在治疗 NASIDs 溃疡上比 H2 受体拮抗剂有更好的疗效.但其较多的副作用使应用受到限制;对长期使用 NASIDs Hp 阳性的老年病人,根除 Hp 可以有效的防止溃疡的发生.后续维持 PPI 治疗可降低溃疡出血的风险。若预防性的使用 PPI,要比根除 Hp 更能减少溃疡的发生; ⑤PPI 与氯吡格雷合用比单用氯吡格雷增加心血管疾病的风险,考虑可能 PPI 降低了氯吡格雷的效能,对此美国 FDA 已提出警告。 与消化性溃疡有关的其它药物 华法令、双磷酸盐类、SSRIs 也是老年人常用的药物。华法令并不直接造成溃疡,但增加已经存在的胃肠道溃疡或糜烂出血的可能。 双磷酸盐通过直接或协同 NASIDs 的间接方式损伤黏膜。SSRIs 增加上消化道出血风险的结论尚不能确定;SSRINASIDs 合用与单用 NASIDs 相比,上消化道出血的风险并未增加。联合应用 H2 受体拮抗剂或 PPI 可降低这些药物引起溃疡的风险。 老年消化性溃疡出血的处理 除非有特殊禁忌。应早期使用内镜检查。不仅提高了出血的病情诊断.必要时可内镜止血以控制出血,降低手术率。 PPI 长期使用的安全性 除了发生率很低的过敏反应.老年人对短期和长期的 PPI 使用均有着良好的耐受性,无须更改使用剂量。

近年来,长期使用 PPI 后的影响逐渐显现:在同时使用其它药物的老年人。长期抑酸治疗增加了肠道感染的可能,特别是增加了一些菌群 (难辨梭菌、沙门氏菌、弯曲杆菌) 感染的风险。已经有门诊病人长期使用 PPI 与腹泻相关的报道。可能与后天获得性肺炎及 Vit B12 的吸收障碍有关。增加了老年人骨折的风险。目前认为不会增加心脏事件的风险,也不增加消化道肿瘤的发生率。

摘自“丁香园